市场价格295元的50g特护霜，医生开出15支处方后每支提成可达150元，达到30支后每支提成能拿到170元。这些产品均需到医生指定的院外药店购买。2024年7月到今，上游新闻（报料邮箱：cnshangyou@163.com）记者对医生开院内、院外“双处方”，及部分医院收取医药代表回扣情况进行了调查。相关品牌医药代表透露，目前该品牌主要投入（给医生回扣）在三甲医院的皮肤科。上游新闻记者获取相关信息显示，涉事药企还为合作医生开发了程序端，可实时更新处方开具和产品销售情况。由于铺设产品的药店大多为医院里的社会药房，所以大多不会引起患者的注意。实际上，针对医院处方外流的院外腐败问题，近年来持续引发关注，2021年11月，国家卫健委曾明确提出除就诊医院所在医联体的其他医疗机构，和被纳入医保“双通道”管理的定点零售药店外，严禁安排患者到其他指定地点购买医药耗材等产品。自2023年起，已有多地卫健部门出台相关政策，严管院外处方。南京鼓楼医院出具的“双处方”。/上游新闻记者 沈度 摄“发红的地方就是炎症，要用安全修复性的产品，还要吃点药。先开一个星期左右的量，脸上涂抹的乳液也开过了，用起来很舒服的。不要线上购买，要线下购买，线上的不放心。药到药房交费拿药，屏障霜到天润药房买就行。”2024年9月20日，上游新闻记者跟随一名女性患者前往江苏省南京市第一人民医院皮肤科就诊。在了解患者具有过敏、皮肤泛红等相关症状后，看诊的医生为患者开具了检查单及相关处方。看诊医生为患者开具了两张处方单（分别列出不同的药品，即“双处方”），其中需要在医院药房拿药的处方为机打单据，除药品信息、服用方法外，单据上还印有“南京市第一人民医院”水印。另一张是“南京市第一人民医院处方笺”，上面有医生手写的某品牌屏障霜的名称。随后，上游新闻记者跟随该患者来到南京市鼓楼医院皮肤科，了解到患者具有面部反复红斑丘疹干燥伴痒等症状后，看诊医生称系皮肤屏障受损，可以涂抹某品牌保湿修护霜。患者询问如何购买后，医生称该产品无法走医保报销，可以到医院一楼药房购买，随后该医生同样出具了两张处方，其中一张为手写门诊处方笺，需要到院外药店购买。此前，记者在浙江衢州市人民医院皮肤科探访时发现，同样存在此类情况。“如果条件好，可以用某品牌特护霜，要开出来到药店去拿。”该医院医生说。上游新闻记者获取的河南省人民医院皮肤科、武汉市第一人民医院皮肤科相关视频显示，两家医院也存在开具“双处方”的情况，且河南省人民医院的处方签上，仅标注了皮肤科及需要购买的产品及院外药房地址，未按照处方书写规范要求，标注患者信息。河南省人民医院出具的处方签上有指定药店名称。/受访者供图拿到处方后，根据南京市第一人民医院医生要求，上游新闻记者跟随患者来到位于该院一楼大厅的天润药店，看到医生处方后，销售人员从柜台内拿出了处方笺上写的产品，其表示该处方笺需要留在药房存底，不能返还给患者，如果需要只能拍照留存，且要求患者提供姓名和电话号码等个人信息。上游新闻记者以患者身份询问南京市鼓楼医院、衢州市人民医院、河南省人民医院、武汉市第一人民医院院内社会药店取药情况时，同样也被告知需要登记患者姓名及手机号码，有的还需要扫码注册。 根据指定药店出具的相关凭证，上游新闻记者查询工商登记信息显示，5家指定药店均为普通药品零售企业，与涉事医院不存在投资关系。其中一家药店工作人员介绍，药店就是普通的社会药店，因租赁医院的门店经营，医院可以对其管理，但没有隶属关系。采访中，多名患者表示，对于医院内的药店是社会药店的情况并不知情。“药店在医院里开着，医生又让到这来买药，我一直以为和医院药房是一样的。”南京市鼓楼医院一名患者说。为何医生要开处方要求患者到社会药店购买？多家医院内的社会药店工作人员表示，医院系统里没有的药，医生就会开单子让患者到在医院内经营的社会药店购买。“如果复诊的时候需要医生看就再去开个处方，如果觉得使用后有效果，直接来买也可以，之前都有登记。”药店工作人员说。南京市第一人民医院门诊部门工作人员回应上游新闻记者称，不是所有的药品都可以进入医院系统，所以医生会开处方让患者到社会药店买药，但事前会和患者说清楚。但记者注意到，在实际就诊中，开具处方的医生也并未告知患者，仅表示需要到指定药店购买，无法走医保报销。对于该情况，南京市第一人民医院工作人员称，需要向就诊医生询问，门诊并不清楚。南京市鼓楼医院、衢州市人民医院、武汉市第一人民医院工作人员则明确表示不允许使用院外处方开药，可以建议患者自行购买医院内没有的药品。针对上述情况，上游新闻记者同样以患者名义对医生指定药店的情况进行投诉，河南省人民医院投诉办工作人员在登记过相关情况后表示，会交由医院的纪检监察室进行调查。2024年10月16日，院方相关负责人回复称，写有指定药店的处方签并不是医院统一印制，系医生个人行为，另外该药店与医院也没有任何关系。该负责人还表示，这个产品属于医用护肤品，医院是没有的，按照规定，医生可以建议患者自己购买，而不应该指定药店购买，已要求涉事医生写情况说明，后期进行谈话后，会对其进行处理。2025年2月中旬，河南省人民医院纪检监察部门回复称，使用院外药店处方开药系违规行为，已对涉事医生进行通报等处理，且该处理也会直接影响其绩效等。对此，医院也已经再次进行明确要求，禁止使用院外药店处方开药等行为。医生可以通过小程序看到开具产品的情况。/上游新闻记者 沈度 摄调查中，上游新闻记者注意到，5家医院皮肤科医生推荐的均为同一家知名化妆品企业主营产品薇某功能性护肤品，该品牌在多个网购平台设有直营店，线下日护类门店也均设有专营区域，并不在医保报销范围内。在上海市复旦大学附属华山医院（总院）外200米范围内，就有4家药店设有该产品的专柜。其中一家药店销售人员说，她是品牌的指导师，可以帮助患者推荐更有效果的产品。上游新闻记者以皮肤晒伤为由询问其需要购买哪款产品，该销售人员推荐了修护及特护霜，并表示医生开处方也是这款，不相信可以先去看医生再来购买。另一家药店销售人员则直接询问是否有医生处方。在该院皮肤科就诊中，记者看到，就诊区明确标注禁止医药代表进入，而薇某的医药代表不仅可以帮助加诊疗号，医生还向其询问是否可以优惠购买该品牌的防晒霜。该品牌医药代表透露，企业和全国多地三甲医院的多名皮肤科医生均有合作，该企业还开发了相关程序，方便统计销售情况。上游新闻记者在该医药代表手机小程序上看到，医生注册成功后，可以看到已开出的产品数量，以及新增会员转化销售额。“我们就是根据这个信息，定期向合作医生送去回扣。”该医药代表说。随后，该医药代表还向记者演示了申请回扣的流程。上游新闻记者看到，在企业平台，医药代表可以通过学术申请的方式申请回扣，审批通过后，该企业会将回扣金额以学术活动经费的形式汇入到区域医药代表账户中，再由医药代表根据医生开出的数量进行分配。该操作手法也在企业培训课件中被证实。如何计算医生开具的产品数量？该医药代表坦言，根据企业营销要求，专柜需要设在医院附近，所以区域负责人会选择在院内的社会药店开设专柜。“有的区域会在药店配一名专柜导购，主要工作一方面是统计医生开具的处方，并推动患者购买。另一方面就是留下患者信息，让患者加入企业会员，方便后期精准回访，让患者复购。另外，有医生会在指定药店拿药的处方单上做一些标记。关系好的医师或者医药代表通过标记、笔迹就能辨别出是哪位合作医生开具的。”该医药代表说。某品牌仅江苏区域就有160多家合作医院。/受访者供图“有多少家合作医院？”对于记者的提问，医药代表向上游新闻记者出具了一份江苏省的医院合作名录，仅在江苏省，就涉及南京市、淮安市、江阴市、南通市、宿迁市、泰州市、扬州市等地区的160多家医院。“这仅是江苏省范围内的，浙江、陕西、河南、湖北等也是医院合作较多的省份。”该医药代表说。回扣能拿到多少？又如何说服合作医生继续推销？在上游新闻记者获取的一份由该品牌公司董事长、CEO签字的《终端销售政策的补充申请》中标注，2021年8月1日起，销售单价248元的修护贴敷料，医生回扣可以拿到100元；6片零售价218元的面膜组合回扣在85元；2022年、2023年促销期间，医生处方购买特护霜等产品，达到30支，每单在基础费用的基础上加50元。如，50g特护霜售价为295元，医生在拿到120元/支的基础费用外，达到15支，每单在基础费用120元/支的基础上，追加30元/支，共150元；达到30支后，追加50元/支，共170元。在果酸项目中，如有40名患者使用医生可拿到2400元的回扣。“如果患者复购，医生也能拿到相应的回扣。”该医药代表说。“主任您好，我看了一下去年的数据，在您的支持下去年给我们专柜带来了（多少）会员，处方金额有（多少），转化销售额有（多少），结合您的门诊情况，我觉得今年我们再努力一下，您只要每月再给我们专柜成功推销（多少）精准会员，那您的处方金额就可达到（多少）。通过上面的计算可与看出您每年的收入可以增加（多少）。”另据该企业培训课件显示，为让合作医生更好地推销产品，该企业还制定了话术，以上话术也被称为“谈判三部曲”。开具处方拿药后又通过何种方式给医生回扣？据该医药代表提供的与一家中心医院皮肤科医生的微信聊天记录显示，2021年12月14日，皮肤科医生收取该医药代表于2021年12月13日发送的“上月屏障”回扣红包。2022年1月12日，该医生又收取了医药代表1月11日的一个屏障霜红包，红包金额为120元。该医院官网信息显示，收取红包的是该院皮肤科住院医师，擅长治疗过敏性皮炎、黄褐斑等累及皮肤和皮肤附属器的疾病。在上游新闻记者获取到的一段视频内容中，该医药代表前往某中心医院皮肤科主任办公室后说：“这是贴敷料的那个（钱）。”医生询问他是几月的，该医药代表称：“是5月和6月的，还是按照75元/盒的标准。”聊天中，医生称还需要“加强”。该医药代表坦言，一般对于比较熟悉的医生，小金额的会直接发红包，金额稍大的都是一对一送到办公室或者在医院走廊等地直接给现金。医生指定药店是否合规？曾在江苏省某医院担任领导职务的一名退休医生向上游新闻记者表示，目前确实有部分药品无法进入医院的药品采购系统，化妆品就更不可能进入医药系统。因此，出于治疗的需要，医生会建议患者到院外药店购买，但指定药店是肯定不允许的。“正规操作是医生会在诊疗单上标注建议患者购买哪种药品，但不能指定药店。如果是处方药，则需要出具处方单，社会药店会拍照留底以便核查。但是上述医院在处方单上开护肤品，且指定药店购买肯定是违规行为。”该退休医生说，这种情况就要警惕医生是否存在拿回扣的行为。实际上，针对医院处方外流中的院外腐败问题近年来持续引发关注。在2021年11月，国家卫健委发布《关于印发医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的通知》就明确提出除就诊医院所在医联体的其他医疗机构，和被纳入医保“双通道”管理的定点零售药店外，严禁安排患者到其他指定地点购买医药耗材等产品。从2022年起，多地卫健部门明确提出要加强公立医院外配处方管理。2023年11月，浙江省卫健委就在《关于进一步加强公立医疗机构外配处方管理的通知》中提到，外配处方是指因需要使用本医疗机构未配备的药品或因就 诊患者主动要求，由医师开具，经医疗机构管理部门审核，到药品零售企业购药的药品处方。但如外配处方使用不规范或管理不善，容易出现用药风险和行风风险。因此，浙江省卫健委要求，医生在开具外配处方时应加强知情告知，与患者进行充分沟通，并尊重患者的选择权。医生不得要求患者持外配处方到指定药品零售企业购药，不得在外配处方上书写与诊断治疗无关的信息。严禁利用外配处方谋取不正当利益行为，对违反医疗机构药事管理相关规定的当事医生按照相关规定进行处理。并将在全省开展飞行检查。开在浙江衢州市人民医院的社会药房。/上游新闻记者 沈度 摄2024年1月，四川省卫生健康委员会办公室印发的《关于进一步加强公立医疗机构院外调配处方管理的通知》中也提到，医生需要与患者进行充分沟通，并尊重患者的选择权，不得诱导患者到指定药房购药，不得在外配处方上书写或标识与诊断治疗无关的信息，除特殊情形外，处方上不得出现商品名。同时，上游新闻记者注意到，2023年5月，上海市市场监督管理局还曾通报过一起药店商业贿赂案件。通报中称，该案当事人主要从事药品零售业务。2022年3月至2022年7月，当事人为了提升硫辛酸、头孢克肟、特尔津、安胎益母、静丙、白蛋白、奥硝唑、阿奇霉素和头孢克肟10片装等药品的销量，按照对应销量向上海某医院多名医生行贿。当事人的行为违反了《反不正当竞争法》第七条第一款第（三）项的规定，涉嫌犯罪。徐汇区市场监管局依据《行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等规定，将该案移送公安部门办理。对此，河南泽槿律师事务所主任付建认为：根据最高人民法院和最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》的相关规定，医疗机构中的医务人员，利用开处方的职务便利，为医药产品销售方谋取利益，非法收受医药产品销售方财物，以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。医药代表则构成向非国家工作人员行贿罪。
对于患者而言，患者如果想要维护自己的权益，存在一系列难点。首先，患者通常对药品的专业知识和医生的处方缺乏了解，患者难以判断处方的合理性和必要性，因此，患者也无法判断出医生与药品方之间是否存在利益关系。其次，即使患者怀疑医生与药品方之间存在利益关系，患者也很难获取医生与药品方之间的回扣交易证据，特别是在这种交易隐蔽性高的情况下，患者对于证据搜集和证明的负担很重。最后，虽然患者可以通过投诉渠道向相关监管机构反映，但由于案件的复杂性和医生的影响力，往往其维权效果并不理想。
上游新闻记者 沈度 编辑 苏航 责编 谢聘 审核 戴宇
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